Ендометриоза: симптоми, диагностика, лечение на ендометриоза

Ендометриозата се среща с висока честота, въпреки че механизмът на нейното формиране все още не е установен. Следователно, лечението на ендометриоза само облекчава нейните ефекти. Какво точно представлява ендометриозата? Прочетете го или го слушайте.

Ендометриозата (външна ендометриоза) е хронично заболяване, при което ендометриалните клетки се намират извън правилното им местоположение - т.е.вътре в матката. Огнищата на ендометриоза най-често се локализират в репродуктивните органи на жената, както и в други близки органи - пикочния мехур, дебелото черво или перитонеума. В редки случаи клетките на ендометриума могат дори да попаднат на много отдалечени места, например в диафрагмата, кожата или белите дробове.

Съдържание

1. Причините за ендометриозата
2. Видове ендометриоза; етапите на заболяването
3. Симптоми на ендометриоза
4. Диагностика на ендометриозата
5. Лечение на ендометриоза
• фармакологично лечение
• хирургия

Ендометриоза. Чуйте какви са причините и симптомите на заболяването и как се лекува. Това е материал от цикъла ПОСЛУШАВАНЕ НА ДОБРО. Подкасти със съвети

За да видите това видео, моля активирайте JavaScript и помислете за надстройка до уеб браузър, който поддържа HTML5 видео

Причините за ендометриозата

Съвременната концепция за причините за ендометриозата съчетава няколко различни теории, възникнали в резултат на многогодишни изследвания на това заболяване.

В момента се смята, че генетичните, имунните, хормоналните и екологичните фактори са в основата на болестта. Индивидуалната предразположеност към развитието на болестта се припокрива с различни механизми, причиняващи движението на ендометриалните клетки или образуването им на неправилни места.

Най-важните концепции зад развитието на ендометриозата включват:

• теории за движение на клетки на ендометриума

Една от основните и най-старите теории, обясняващи образуването на ендометриоза, е теорията за ретроградната менструация. Според него се смята, че по време на менструация, освен правилното отделяне на ексфолирания ендометриум от тялото на жената, се получава и т.нар. ретроградна менструация. Това е феноменът на движение на менструалната кръв заедно с ендометриалните клетки през фалопиевите тръби към перитонеума.

Клетките на ендометриума запазват способността да оцеляват на новото място, след което се размножават и по този начин образуват ендометриотични огнища.

Въпреки че теорията изглежда логична, тя със сигурност не е пълно обяснение на целия феномен. Смята се, че ретроградната менструация засяга до 90% от жените с менструация. Вероятно допълнителни фактори причиняват, че някои от тях развиват ендометриоза на тази среда (честотата на заболяването се оценява на около 10% от населението).

Свързването на ендометриозата с менструалния застой се потвърждава от наблюдението на повишена честота на заболяването при пациенти с нарушения на изтичането (например в резултат на вродени аномалии на репродуктивните органи).

Жените с кратки менструални цикли (които правят менструацията по-честа) също имат по-висок риск от ендометриоза.

Съществуват и теории за възможното разпространение на ендометриалните клетки чрез кръв или лимфа, което би могло да обясни образуването на ендометриозни огнища в по-отдалечени места.

Операцията може да бъде друга причина за изместване на клетките на ендометриума. Типичен пример за такъв "механичен" трансфер на ендометриума е ендометриоза с белези от Цезарово сечение.

• теория за образуване на ендометриални клетки

В допълнение към клетъчната пролиферация чрез ретроградна менструация, също така е възможно клетките на ендометриума да се образуват спонтанно на различни места. Може да се осъществи в т.нар метаплазия, т.е. трансформиране на един тип клетки в друг. Друг предложен механизъм е образуването на ендометриални огнища от стволови клетки, които запазват способността да се трансформират във всякакъв вид тъкан.

• имунологична теория

Един от вероятните механизми, които увеличават риска от ендометриоза от остатъчна менструална кръв, е нарушаване на имунната система. В правилно функциониращия организъм остатъците от месечна кръв трябва да се „почистват“ от клетките на имунната система. Нарушаването на тяхната активност може да увеличи риска клетките на ендометриума да оцелеят на грешното място.

• генетична теория

Досега не е идентифициран нито един ген, отговорен за развитието на ендометриоза. По-вероятно е варианти на няколко различни гена да окажат въздействие. Въпреки че констатациите тук са неясни, участието на генетични фактори е потвърдено в проучвания върху еднояйчни близнаци. Появата на ендометриоза при близки роднини (майки, сестри) е свързана с повишен риск от развитие на болестта.

• теория на околната среда

Факторите на околната среда могат да играят допълнителна роля в развитието на ендометриоза. Според някои изследвания диетата, ограничена в червеното месо, може да намали риска от развитие на болестта. На свой ред повишеният риск може да бъде свързан с излагане на определени химикали (например диоксини, които са вредни за хората).

• теория на хормоните

Ендометриалната тъкан извън матката се държи точно като тъканта на правилното място. Претърпява циклична реконструкция, заедно с промени в концентрацията на половите хормони по време на менструалния цикъл. Смята се, че хормоналните фактори могат да повлияят както на оцеляването на ендометриалните клетки на необичайни места, така и на способността им да растат и да се размножават.

Проф. Павел Блечарц

Проф. д-р хаб. н. мед. Павел Блечарц, специалист по гинекологична онкология от частната клиника на специализираната болница SCM в Краков (www.scmkrakow.pl). Тя се занимава с диагностика и хирургично лечение на женски генитални новообразувания и провеждане на химиотерапия при пациенти с тези новообразувания.

Трудна диагноза

Откриването на ендометриоза не винаги е лесно, тъй като често резултатите от ултразвук и дори ЯМР не са ясни. Следователно диагнозата на това заболяване е комбинация от интервю с пациента, клиничен преглед и образна диагностика. Ако болестта все още е несигурна, се правят тестове за серумен биомаркер.

Са125 маркерът може да бъде увеличен в случай на ендометриоза и рак на яйчниците. Правилната му интерпретация ще направи диагнозата по-точна. Последният преглед, съчетан с процедурата, позволяваща окончателната оценка на случващото се в таза, е лапароскопия.

В по-съмнителни случаи е възможно да се разгледа диагнозата чрез терапия, т.е.въвеждане на хормонално лечение, дори ако диагнозата не е сигурна. Често тогава се постига подобрение в състоянието на пациента, тъй като болката намалява. Това може да означава, че наистина сме имали работа с тип ендометриоза, който е труден за диагностициране.

Този метод работи добре за жени, които не виждат оправданието за операция. Оптималната ситуация е, когато хистопатологичното изследване (т.е. изследване на хирургичния материал на кистата или образец) потвърждава заболяването. Въпреки това, понякога, дори и тогава, наличието на ендометриална тъкан не може да бъде окончателно определено. Тогава окончателната диагноза се поставя въз основа на интраоперативното изображение при лапароскопия, което е доста недвусмислено за опитен оператор.

Видове ендометриоза; етапите на заболяването

За описание на ендометриозата се използват различни системи за класификация, например въз основа на местоположението или тежестта на лезиите. Основното разделение включва три вида ендометриоза:

• перитонеална ендометриоза

В перитонеалната форма огнищата на ендометриоза са прикрепени към повърхността на перитонеума, тънката мембрана, заобикаляща коремните и тазовите органи.

• ендометриоза на яйчниците

Ендометриозата на яйчниците най-често е под формата на ендометриални кисти. Ендометриалните клетки, имплантирани в яйчника, растат и причиняват локално месечно кървене, като по този начин образуват кисти. Поради характерния външен вид на съдържанието им, те се наричат ​​шоколадови кисти. Кистите на ендометриума най-често се откриват в яйчниците, въпреки че могат да бъдат открити и другаде в таза или коремната кухина.

• дълбоко инфилтрираща ендометриоза

Последният вид ендометриоза е дълбоко инфилтрираща. При този вариант ендометриалната тъкан показва висока пролиферативна активност, преминава през перитонеума и се инфилтрира на повече от 5 mm от повърхността му. Инфилтратът може да включва околните органи: пикочен мехур, уретери, ректум и други части на червата.

За да се стандартизира методът за описване на развитието на болестта, беше въведена класификацията ASRM (Американско общество за репродуктивна медицина). Това е четиристепенна скала, базирана на броя, вида и размера на ендометриозните лезии, инфилтрацията на съседни тъкани и наличието на допълнителни лезии (например сраствания).

Етапи на ендометриоза според ASRM резултат

• етап I (минимален) - видими са леки изменения (по-малко от 5 mm), а във фалопиевите тръби и яйчниците има неваскуларизирани сраствания и свободни хифи на фалопиевите тръби
  
  
• етап II (лек) - промените в яйчниците имат диаметър повече от 5 mm, срастванията вече се появяват между широките връзки и яйчниците, както и в маточните тръби и яйчниците; ендометриозни огнища се наблюдават и в ректо-маточната кухина, появяват се кисти на ендометриума (шоколада)
  
  
• етап III (умерен) - широки връзки (сакро-маточни) са в сраствания с яйчниците или фалопиевите тръби, срастванията се срещат и в хифите на фалопиевите тръби, а в срастванията на яйчниците има огнища на ендометриоза, в ректо-маточната кухина
  
  
• етап IV (тежък) - матката е неподвижна, прикрепена в ретрофлексия и прикрепена към червата или изместена назад. Червата са в сраствания с перитонеума на ректо-маточната кухина, ректо-маточните връзки или ендометриума; ендометриозни огнища се появяват в пикочния мехур, апендикса, влагалището, шийката на матката

Интересното е, че горната класификация оценява само напредъка на промените в контекста на външното им описание. Това обаче не води до степента на симптомите, които изпитват пациентите.

Ендометриозата на етап 1 може да причини много интензивна болка, но се случва заболяване, което е много напреднало по тази скала, да не дава никакви симптоми. Етапът на напредване също не корелира с риска от развитие на други усложнения на болестта, като например безплодие.

Симптоми на ендометриоза

Един от най-ранните и често срещани симптоми на ендометриоза е болката в таза. Обикновено това е причината пациентът да посети лекар. Болката се появява главно по време на менструация, но може да придружава и полов акт (този симптом се нарича диспареуния), уриниране или изпражнения. Болката с най-голяма интензивност се проявява в хода на дълбоко инфилтрираща ендометриоза.

Епидемиите от ендометриоза в близост до пикочния мехур или червата могат погрешно да предполагат заболявания на пикочната или храносмилателната система. Също така се случва болките, причинени от ендометриоза, да се излъчват в областта на гръбначния стълб.

Болката е резултат както от месечното кървене от огнищата на ендометриоза, така и от възпалението, причинено от тях.

Възпалителната реакция, от друга страна, води до образуване на белези и сраствания, които могат допълнително да влошат болката. Допълнителен механизъм на неговото формиране е директно компресиране на нерви от ендометриални импланти.

Друга група нарушения, причинени от ендометриоза, са промените в хода на менструалния цикъл и проблеми с плодовитостта. Понякога те са единственият симптом на заболяването.

Смята се, че ендометриозата води до безплодие по няколко различни начина.

Първо, наличието на ендометриозни лезии във фалопиевите тръби може да ги възпрепятства и по този начин да предотврати оплождането. По подобен начин плодовитостта е ограничена от сраствания, причинени от болести.

На второ място, ендометриозата, разположена в яйчниците, нарушава правилното им функциониране и влошава процеса на овулация.

Трето, ендометриумът на грешни места може да накара имунната система да "отхвърли" тази тъкан. Резултатът от такива имунни нарушения може да са проблеми с имплантирането на ембриона в маточната стена, както и повишена честота на спонтанни аборти. Смята се, че ендометриозата се среща при 35-50% от пациентите, които имат проблеми със забременяването.

Диагностика на ендометриозата

Диагнозата ендометриоза започва със събиране на подробна анамнеза. Само описването на заболявания и симптоми, изпитани от пациента, може да доведе до съмнението на лекаря към това състояние.

След това се извършва гинекологичен преглед. По време на изследването с използване на спекули могат да бъдат видими огнища на ендометриоза, например във вагиналната стена.

От друга страна, палпацията (чрез докосване) може да разкрие болезненост на репродуктивния орган, необичайни бучки, бучки и лезии, съответстващи на кистите на ендометриума. Наличието на последното може да бъде потвърдено и чрез образни изследвания (трансвагинален ултразвук или по-рядко магнитен резонанс).

В случай на съмнение за дълбоко инфилтрираща ендометриоза, разположена в близост до дебелото черво, може допълнително да се извърши трансректален ултразвук.

Експлораторната лапароскопия определено е най-добрият и най-точен метод за диагностика на ендометриозата. През коремната стена се въвеждат специални инструменти, заедно с миниатюрна камера, която позволява подробен преглед и оценка на огнищата на заболяването.

Лапароскопията също ви позволява да правите биопсии, които след това се подлагат на микроскопски анализ, за ​​да се потвърди диагнозата. Също така е възможно да се използват хирургични методи за лечение на ендометриоза по време на процедурата.

Лечение на ендометриоза

Тъй като механизмите, по които се развива ендометриозата, остават неясни, причинно-следственото лечение на заболяването все още е недостъпно.

Следователно терапията е насочена към облекчаване на нейните ефекти и симптоми.

Приоритетите на лечението са:

• инхибиране или отстраняване на огнищата на болестта
• премахване на болката
• възстановяване на плодородието

Има два основни терапевтични пътя: фармакологичен и оперативен. И двата метода често се използват заедно, за да се увеличат ефектите от лечението.

• фармакологично лечение

Най-важните групи лекарства, използвани при ендометриоза, са болкоуспокояващи, противовъзпалителни лекарства и хормонални препарати. Последните са предназначени да спрат менструацията и / или да намалят концентрацията на естрогени в организма. По този начин техният стимулиращ ефект върху ендометриума е ограничен, което допринася за изчезването на огнищата на ендометриоза.

Този ефект може да бъде постигнат по различни начини: чрез потискане на функцията на яйчниците (обикновено с комбинирани противозачатъчни хапчета), увеличаване на ефекта на прогестерона (който е антиестрогенен) или чрез пряко инхибиране на образуването на естрогени.

Хормоналните лекарства обикновено са терапия от първа линия. Ако е неефективно, може да се наложи операция.

Въпреки това, хормоналната терапия не се използва при пациенти, които имат проблеми със забременяването. Лечението на свързаното с ендометриоза безплодие е най-често хирургично (вж. По-долу). Ако не е ефективен, може да са необходими асистирани репродуктивни техники (като ин витро оплождане).

• хирургия

Видът и обхватът на операцията зависи от степента на промените, както и от възрастта и очакванията на пациентите.

В случай на жени, които планират бременност, най-важният аспект е да се запази тяхната плодовитост. Тогава лечението е по-малко радикално - огнищата на ендометриоза се отстраняват по такъв начин, че да се сведе до минимум увреждането на яйчниците и другите органи на репродуктивната система. По време на операцията се освобождават и сраствания за възстановяване на нормалната анатомия на репродуктивния орган.

В днешно време повечето процедури се извършват с помощта на лапароскопския метод. Това е по-малко инвазивна процедура в сравнение с операции, включващи отваряне на коремната стена. Лапароскопията включва поставяне на ендоскоп и други специални инструменти в коремната кухина чрез малки разрези.

Процедурите, извършвани при пациенти, които не планират бременност, може да са по-радикални. Те включват двустранно отстраняване на яйчниците, понякога с отстраняване на матката (хистеректомия).

• Живот след отстраняване на яйчниците и матката

По-обширна операция може да се наложи и при пациенти с форма на дълбоко инфилтрираща ендометриоза. Изрязването на огнищата на заболяването може да изисква отстраняване на фрагменти от други органи, например стената на пикочния мехур или участък от дебелото черво.

Независимо от избрания метод на лечение, трябва да сме наясно, че ендометриозата е хронично заболяване - въпреки първоначалната ефективност на терапията, симптомите могат да се повторят. Колкото по-пълно отстраняване на болестни лезии по време на операция, толкова по-голям е шансът за дългосрочно подобрение.

Хормоналното лечение обикновено помага за овладяване на болката, но обикновено трябва да се използва хронично - опитите за отнемане често са свързани с рецидив на досадни симптоми.

Докато не бъдат известни точните причини за ендометриозата, няма да е възможно да се противодейства на механизмите, лежащи в основата на заболяването.

Според експерт

Проф. Павел Блечарц

Хирургични методи

Изборът на метода за борба с ендометриозата зависи от няколко фактора: вида и тежестта на заболяването и ефектите, очаквани от пациента.

Терапевтичният път за болезнена ендометриоза зависи от нейната форма. Кисти на ендометриума на яйчниците, по-големи от 4 cm, обикновено се отстраняват хирургично. Избраният метод е тяхното енуклеиране по минимално инвазивен метод по време на лапароскопия, тъй като този проблем обикновено засяга млади жени.

Тази техника ви позволява да поддържате или подобрявате плодовитостта, като същевременно осигурява добър козметичен ефект. Лапароскопията също има предимството пред отворените методи, тъй като причинява образуването на следоперативни сраствания в много по-малка степен. Те дори могат да влошат плодовитостта на жената и да причинят болка, така че възможностите за тях трябва да се избягват.

В случай на огнища на ендометриоза върху перитонеума, т.е. малки възпалителни импланти, се използват техники за селективно унищожаване. Можете да извършвате тези процедури с използване на електрически ток или по-усъвършенстван начин - аргон или плазма. Последните два метода изискват по-съвременно оборудване, но днес се използват и на медицинския пазар. Те позволяват съвсем повърхностно, без да увреждат по-дълбоките структури, да изгарят малки огнища, премахвайки източника на болка.

По-голям проблем е премахването на напредналия стадий на заболяването, т.е. дълбоко инфилтрираща ендометриоза. Елиминирането на такива промени е много по-трудно, тъй като често е свързано с много обширни хирургични процедури. Поради локализацията на дълбоко инфилтрираща ендометриоза в тазовото дъно, тя често изисква резекция на част от червата.

Подобна процедура е свързана с риск от сериозни усложнения, включително изтичане на чревната анастомоза, което от своя страна може да причини перитонит. Това изисква повторна операция и обикновено стома. Следователно жените, чийто симптом на ендометриоза е само болка, или които са подложени на лечение на безплодие, трябва внимателно да обмислят решението за такава процедура. Последиците след операцията понякога са много по-сериозни от симптомите на самото заболяване. Тогава си струва да се обмислят други, консервативни методи на лечение.

Проф. д-р хаб. н. мед. Павел Блечарц, специалист по гинекологична онкология от частната клиника на специализираната болница SCM в Краков (www.scmkrakow.pl). Тя се занимава с диагностика и хирургично лечение на женски генитални новообразувания и провеждане на химиотерапия при пациенти с тези новообразувания.

Заслужава си да се знае

Ракът на ендометриозата ли е? Факти и митове за ендометриозата

Както бе споменато по-горе, лигавичните импланти се държат подобно на лигавицата, от която са се отлепили. Подобни, но не идентични. Най-просто казано, под въздействието на хормонални промени по време на цикъла, клетките в имплантите, като клетките на ендометриума, растат и след това се отлепват по време на менструация. Ексфолирането е придружено от леко кървене. Това означава, че всеки месец, освен менструация, има и един вид паралелна „менструация“, но извън маточната кухина. Тъй като кръвта от тези импланти няма естествен изход, тя образува сраствания, които продължават да растат с последваща менструация.

Ендометриозата не е рак. Имплантните клетки имат някои характеристики на рака - те причиняват локално възпаление. Имунната система трябва да ги унищожи, но не може да се справи с тях, както с раковите клетки. С течение на времето имплантите се превръщат в тумори, които произвеждат, подобно на тумори, мрежа от кръвоносни съдове, през които се хранят. Въпреки че има повече аналогии, това заболяване не е рак.

Препоръчителна статия:

А ти? Колко знаете за ендометриозата? Открийте историите на EndoWomen!

Библиография:

1. „Гинекология и акушерство“ T.1 и 2, Grzegorz Bręborowicz, PZWL Medical Publishing, 2-ро издание, Варшава 2017 г.
2. "Гинекология", том 1 и 2., Збигнев Сломко, PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Варшава 2008 г.
3. Позиция на експертния екип на PTG относно диагностиката и лечението на ендометриоза. Ginekol Pol. 2012, 83, 871-876, онлайн достъп
4. „Ендометриозата все още е предизвикателство“ C. Mehedintu, M.N. Плотогея, С. Йонеску, М. Антоновичи, J Med Life. 2014 г. 15 септември; 7 (3): 349-357., Он-лайн достъп
5. „Ендометриоза: къде сме и къде отиваме?“ Greene, A., Lang, S., Kendziorski, J., Sroga-Rios, J., Herzog, T., & Burns, K. (2016). Възпроизвеждане, 152 (3), R63-R78., Он-лайн достъп

За автора

Krzysztof Białoży Студент по медицина в Collegium Medicum в Краков, бавно навлизайки в света на постоянните предизвикателства в работата на лекаря. Тя се интересува особено от гинекологията и акушерството, педиатрията и медицината на начина на живот. Любител на чужди езици, пътешествия и планински туризъм.

Прочетете още статии от този автор