Трахеостомия

ТРАХЕОСТОМИЯ е отворът в предната стена на трахеята, през който се вкарва трахеостомичната тръба. Позволява ви да дишате свободно, заобикаляйки горните дихателни пътища. Хирургичната процедура за създаване на трахеоСТОМИЯ се нарича трахеоТОМИЯ. Това може да бъде предварително планирана процедура или може да се извърши внезапно, за да се спаси живот.

Трахеостомията и съображенията за нея се появяват още преди нашата ера. Асклепиад вярваше, че в случай на задушаващ пациент времето е от съществено значение и човек трябва да отреже трахеята под болното място възможно най-скоро с твърда ръка. Тази процедура е извършена и от Аретей от Кападокия през 1 век. От друга страна, първото подробно описание на процедурата за трахеотомия е направено от Павел от Егина. Трябва да се помни, че това бяха времена, когато никой дори не е чувал за принципите на асептиката, така че повечето трахеотомии завършват със смъртта на пациента. През Средновековието, когато развитието на медицината всъщност стои неподвижно, трахеотомията е изоставена. Смятало се, че отрязването на трахеята е наказание за грехове и се поставя наравно с отрязването на главата или крайниците. По време на Ренесанса интересът към темата беше върнат. Парижкият хирург Никола Хабико, запален поддръжник на трахеотомията, написа дори 108-странична монография, в която описва: индикации, техника и инструменти за процедурата. През 18 век се забелязва, че трахеотомията е от особено значение в случай на удавени и задушени хора. Откриването и описанието на връзката на щитовидната жлеза от Morgagni позволи промяна на техниката на трахеотомия и значително намаляване на усложненията на кървенето. През 19 век Трусо конструира трахеостомна тръба и разширител за отрязан трахея, които се използват и до днес. Досега се извършваше горна трахеотомия, докато Трусо въведе долна трахеотомия. За съжаление, поради анатомични условия, такова местоположение води до риск от кървене от големи съдове по време на процедурата или в резултат на язви под налягане, причинени от компресия на тръбата. Malgaigne предложи средна трахеотомия след прерязване на връзката на щитовидната жлеза. Стенозата на трахеята беше често усложнение. Рецептата за това трябваше да бъде модел на тръба за камина, представен от Pieniążek.

Трахеостомия: разделяне

Поради хипоксията на пациента се различават:

• Спешна (спешна) трахеостомия - пациентът се задушава и трахеотомията трябва да се извърши незабавно, за да се спаси животът
• планирана трахеостомия - пациентът диша добре (или относително добре), така че е време да се извърши трахеотомия

Разделяне според местоположението на трахеостомията:

1. горен разрез на трахеята (tracheotomy superior) - над лигамента на щитовидната жлеза
2. средна дисекция на трахеята (трахеотомия) - в щитовидната жлеза
3. долен разрез на трахеята (вътрешност на трахеотомия) - под лигамента на щитовидната жлеза

Трахеостомия: индикации

Планираната трахеотомия се извършва при пациенти, които се нуждаят от продължителна вентилация и тоалетна на трахеята, например преди тежка неврохирургия или операция на шията и гръдния кош. По време на обширни процедури в гърлото и ларинкса, той предпазва от кървене в долните дихателни пътища. При пациенти с неоперабилни новообразувания, стесняващи ларинкса и подложени на лъчетерапия, се извършва трахеостомия за защита срещу диспнея. Все по-често при такива пациенти вместо интубация се избира трахеостомия. Предимства на трахеостомията в сравнение с трахеалната тръба:

• намаляване на дихателното усилие, свързано с независимо дишане
• намаляване на необходимостта от аналгетични и успокоителни лекарства, необходими за постигане на толерантност към трахеята
• опростяване на хигиенните процедури в областта на устата и гърлото
• подобряване на комфорта на самия пациент
• улесняване на комуникацията с пациента

Въпреки че сега изглежда като екстремна терапия, трахеотомия е извършена при пациенти с тежка обструктивна сънна апнея (OSA). За щастие, през 80-те години Колин Съливан представи първия неинвазивен метод за лечение на OSA, използващ положително налягане в дихателните пътища, т.нар. CEPAP, който днес е в основата на лечението на това заболяване.
Основната индикация за краткосрочна трахеотомия е състоянието на внезапна ларингеална диспнея, което може да бъде резултат от: оток на ларинкса, вклинено чуждо тяло, неопластични тумори или наранявания, стесняващи лумена му. Други показания са: диспнея от централен произход, интоксикация с хипнотици, чуждо тяло в долните дихателни пътища, което не може да бъде отстранено чрез трахеобронхоскопия.

Прочетете също: Респираторна депресия: причини, симптоми, лечение на стома, стома, фистула - какво е това? Директоскопия (ендоскопия) на ларинкса - какво е това?

Извършване на трахеостомия

В случай на избирателна трахеотомия може да се приложи премедикация с лекарства и кислород. Поради натиск във времето, в спешни случаи лекарствата се изоставят, но е необходимо приложение на кислород: кислороден душ, през ендотрахеална или бронхоскопска тръба преди и по време на процедурата.

За най-добра видимост на ларинкса пациентът се поставя по гръб и главата се накланя назад. В зависимост от това дали времето позволява или не, може да се използва анестезия. Обикновено е достатъчна локална инфилтрационна анестезия. Изключение правят малки деца, за които е показана смесена упойка.

Бързото отваряне на дихателните пътища може да се постигне чрез:

• ЧИКОТОМИЯ - състои се в прерязване на крикотиреоидната връзка, разположена в ларинкса, така че всъщност не е трахеотомия, а обикновено е прелюдия към горна, средна или долна трахеотомия
• ИНТУБАЦИЯ, последвана от ТРАХЕОТОМИЯ - това е възможно, когато препятствието е под глотиса; трахеалната тръба позволява засмукване на секрети, подобрява вентилацията на белите дробове и позволява контролирано дишане
• ТРАХЕОБРОНХОСКОПИЯ и след това ТРАХЕОТОМИЯ

В избираем режим се извършва горна, средна или долна трахеотомия. Изборът на метод зависи от анатомичните условия. При децата ларинксът и трахеята са по-високи, отколкото при възрастните. С възрастта ларинксът и трахеята, заедно с бронхите и белите дробове, се движат надолу. Ето защо горното изрязване се извършва при възрастни, а долното при деца.

Курсът на трахеотомия:

• правейки разрез по средната линия от горния ръб на крикоидния хрущял около 5-6 см надолу; напречното изрязване е козметично за предпочитане, но изисква повече опит на оператора
• изрязване на фасцията
• поставяне на кука в трахеята - техниката на маневра е важна, за да се избегне прерязването на задната стена на трахеята и хранопровода, което може да доведе до образуването на трахео-езофагеална фистула
• дисекция на щитовидната жлеза
• изрежете трахеята - внезапното отваряне на трахеята стимулира пациента да кашля; в случай на пациент в съзнание, самият пациент изкашля секрета, докато в безсъзнание или подложена на обща анестезия секретът трябва да бъде засмукан
• Ексцизия на трахеалния прозорец - това трябва да се направи при възрастни пациенти, които ще носят трахеотомичната тръба за дълъг период или непрекъснато
• възможна трахеобронхоскопия
• вмъкване на тръба
• затваряне на рани

Фактори, които затрудняват трахеотомията

• къса и дебела шия
• хипертрофия на щитовидната жлеза
• дефекти на шийния и гръдния отдел на гръбначния стълб
• възпалителна инфилтрация на предната стена на шията
• подкожен емфизем
• обширни смазващи рани на врата

Управление на пациент с трахеостомия

Правилната грижа за пациента е много важна. Трябва да се внимава да се поддържа проходимостта на трахеостомичната тръба и трахеобронхиалното дърво и да се осигури на пациента адекватна белодробна вентилация. Препоръчително е:

• често изсмукване на секрети от дихателните пътища, ако е необходимо, дори веднъж на 20-30 минути, особено когато пациентът не може да се изкашля сам
• бронхиална промивка, в случаи на дебел разряд, образуващ тапи; тази операция може да се извърши по време на бронхоскопия чрез инжектиране на 4-5 ml физиологичен разтвор, 3% разтвор на сода за хляб или едно от средствата, намаляващи повърхностното напрежение на секретите
• овлажняване на вдишвания въздух, тъй като в резултат на трахеотомия въздухът заобикаля горните нива на дихателните пътища, които правилно го затоплят и овлажняват
• намаляване на плътността на секретите от долните дихателни пътища
• премахване на бронхоспазма чрез прилагане на бронходилататори
• намаляване на отока на бронхиалната лигавица
• изсушаване на долните дихателни пътища
• лечение с кислород
• внимателна грижа за рани, смяна на превръзките достатъчно често, за да ги поддържа постоянно сухи; ако е необходимо, се дават антибиотици и конците обикновено се отстраняват 6-7 дни след операцията

Отстраняване на трахеостомичната тръба

В случаите, когато причината за запушването на дихателните пътища продължава, тръбите изобщо не се отстраняват. Ако обаче препятствието е премахнато и пациентът е претърпял запушването на тръбата за поне 24 часа (това се постига чрез инсталиране на така наречената тръба с прозорец), тръбата се отстранява в съблекалнята. След такава операция пациентът трябва да остане под контрол още 24 часа. Факторите, които могат да забавят планираното отстраняване на тръбата, включват: подуване на лигавицата на трахеята, гранулационна тъкан около трахеостомията и омекотяване на трахеалния хрущял.

Усложнения по време на вмъкване на трахеотомия

• апнея - позицията на пациента, която трябва да улесни работата на оператора, в същото време води до венозен застой в главата и шията, което от своя страна влияе неблагоприятно на кръвоснабдяването на мозъка и работата на дихателния център
• спиране на сърдечната честота и кръвообращението - може да е резултат от предозиране на лекарството, хипоксемия и респираторна ацидоза или рефлекторно възбуждане от каротидния синус
• кървене
• лошо вмъкване или пролапс на трахеостомичната тръба
• увреждане на задната стена на трахеята, водещо до образуване на трахео-езофагеална фистула
• запушване на трахеостомичната тръба

Усложнения при пациент с трахеостомия

• кървене
• подкожен емфизем
• пролапс на тръбата
• стесняването на ларинкса и трахеята са късни усложнения и обикновено са резултат от лошо извършена внезапна трахеотомия
• белодробни усложнения, които за щастие почти не са се случвали след въвеждането на антибиотиците
• инфекция на рани

Препоръчителна статия:

Трахеотомия - дишане, заобикалящо носа, гърлото и ларинкса