Трансплантация на костен мозък: индикации, курс, усложнения

Трансплантацията на костен мозък е най-ефективното лечение за левкемия. Здравият костен мозък, прилаган на пациент, възстановява хемопоетичната тъкан в тялото на пациента. Но това, което е необходимо, е донор на костен мозък - човек, който желае доброволно да се подложи на не твърде сложна медицинска процедура. Какви са показанията за трансплантация на костен мозък? Как протича процедурата? Какви усложнения могат да възникнат?

Съдържание

1. Трансплантация (трансплантация) на костен мозък: видове
2. Трансплантация (трансплантация) на костен мозък: избор на донор
3. Трансплантация на костен мозък: подготовка на донора за операция
4. Трансплантация на костен мозък: подготовка на пациента за операция
5. Трансплантация на костен мозък: събиране на клетки за трансплантация
6. Трансплантация на костен мозък: индикации за трансплантация
7. Най-честите индикации за авто- и алотрансплантация
8. Трансплантация на костен мозък: курс
9. Трансплантация на костен мозък: усложнения
10. Отхвърляне на трансплантиран костен мозък
11. Прогноза на пациенти, подложени на трансплантация

Трансплантацията на костен мозък е процедура, извършвана в болнична обстановка, състояща се в трансплантация на пациента с хематопоетични стволови клетки. Тяхната задача е да възстановят хемопоетичната система на пациента, повредена в хода на не-неопластично или неопластично заболяване.

Хематопоетичните стволови клетки могат да бъдат получени не само от костен мозък, но и изолирани от периферна кръв или кръв от пъпна връв.

Поради произхода на събраните клетки има 3 вида трансплантация:

• автогенна трансплантация (донор на стволови клетки е самият пациент)
• сингенен (т.е. изогенен, когато донорът на стволови клетки е идентичният брат близнак на пациента)
• алогенна трансплантация (донорът на стволови клетки е несвързано или свързано лице, но не и еднояйчен близнак на реципиента)

Трансплантация (трансплантация) на костен мозък: видове

Класификация на трансплантацията на костен мозък според произхода на трансплантирания материал:

АВТОГЕНЕН ТРАНСПЛАНТ (авто-HSCT, авто-хематопоетична трансплантация на стволови клетки)

Това е процедура, включваща трансплантация на собствени хемопоетични стволови клетки на пациента, взети от него преди лечението с миелосупресивно лечение, т.е. унищожаване на костния мозък.

Предимства на автогенната трансплантация:

• предлага възможност за използване на миелоаблативно лечение, като се използват много високи дози химиотерапия или лъчетерапия; ефектът от такава терапия е пълно, необратимо разрушаване на костния мозък, в който протича неопластичният процес; такъв модел на терапия е изгоден при пациенти, борещи се със заболявания, податливи на високи дози цитостатици
• нисък риск от сериозни усложнения след трансплантация; присадка срещу гостоприемник (GVHD) не се наблюдава, тъй като пациентът се трансплантира със собствени хемопоетични стволови клетки, събрани преди това
• няма риск от отхвърляне на трансплантанта, тъй като собствените тъкани на пациента се трансплантират
• няма нужда от имуносупресивно лечение след трансплантация
• горната възрастова граница на получателите е 70-годишна възраст, докато окончателната квалификация за операция отчита не само възрастта на пациента, но и общото му състояние, наличието на съпътстващи заболявания и прогресирането на неопластичната болест

Недостатъци на автогенната трансплантация:

• метод на лечение, използван при пациенти с нискомасови неопластични тумори с ниско развитие на заболяването - в противен случай съществува риск от недостатъчно почистване на трансплантирания материал от неопластични клетки и неволно повторно имплантиране, което може да доведе до рецидив на заболяването
• няма благоприятна реакция на присадка срещу левкемия (GvL)
• има висок риск от рецидив (около 45%)

ИЗОГЕННО (СИНГЕННО) ТРАНСПЛИРАНЕ

Тази процедура се основава на трансплантацията на хемопоетични стволови клетки на пациента, взети от брат му близнак. Много е важно братята и сестрите да са генетично идентични, т.е.те трябва да идват от близначна бременност (хомозиготна).

АЛОГЕННА трансплантация (ало-HSCT)

Това е процедура, при която трансплантацията идва от човек, който не е еднояйчен близнак на пациента. Донорът на стволови клетки трябва да е съвместим с реципиента за HLA антигени, може или не може да бъде свързан с тях.

В момента по-голямата част от трансплантациите се извършват с използване на материал, събран от несвързани донори.

Предимства на алогенната трансплантация:

• дава възможност за използване на предварително химио- или радиотерапевтично лечение в дози, които ще доведат до пълно унищожаване на болния костен мозък, подобно на автогенната трансплантация
• костният мозък се трансплантира от здрав донор, така че няма риск от замърсяване на присадния материал с ракови клетки и рецидив на заболяването
• може да имате благоприятна реакция на присадка срещу левкемия (GvL)
• има лек риск от рецидив (приблизително 10%)

Недостатъци на алогенната трансплантация:

• извършва се при хора до около 60-годишна възраст
• в организма на реципиента могат да се развият животозастрашаващи усложнения поради трансплантация на чужди тъкани и клетки, взети от донора; до 10-30% от пациентите, подложени на процедурата, представят нежелани реакции, които включват преди всичко заболяване присадка срещу гостоприемник (GvHD) или опортюнистични инфекции
• намирането на съвместим донор може да бъде трудно
• Поради трансплантацията на чужди тъкани, съществува риск от отхвърляне на трансплантанта
• необходимостта от имуносупресивно лечение след трансплантация

Трансплантация (трансплантация) на костен мозък: избор на донор

Изборът на донор за алогенна трансплантация на костен мозък се отнася до основния комплекс за хистосъвместимост (MHC), който включва много гени, кодиращи човешки левкоцитни антигени (HLA).

Правилният подбор на донори е от решаващо значение за успеха на процедурата. В противен случай има голяма вероятност от много животозастрашаващи усложнения за реципиента, като например присадка срещу гостоприемник (донорните клетки разпознават тъканите на реципиента като чужди и ги унищожават) или отхвърляне на трансплантанта.

Заслужава да се отбележи, че:

• не е необходима съвместимост на кръвната група между донора и реципиента
• няма конкретна възрастова граница, след която може да не бъде дарена хематопоетична стволова клетка
• получателят и донорът на трансплантация не трябва да са от един и същи пол, няма противопоказания за трансплантация на костен мозък от жена на мъж и обратно

Обикновено донорът на костен мозък е свързано лице, най-често братята и сестрите на пациента, тъй като тогава има най-голям шанс за пълно съответствие с HLA с получателя.

В ситуация, при която за реципиента не е открит семеен донор, съвместим с антиген, е необходимо да се търси несвързан донор. Това е възможно благодарение на глобалния регистър на доброволците, които са заявили готовност да дарят хематопоетични клетки.

Трансплантация на костен мозък: подготовка на донора за операция

Преди да вземе костния мозък от донор, лекарят трябва да е сигурен, че костният мозък е здрав и че в тялото му не се развива инфекция или неопластичен процес. Изискването е да се изпълнят:

• подробни лабораторни кръвни изследвания
• тестове за електрокардиограма (EKG)
• рентгенография на гръдния кош
• коремна ехография

Освен това при донора трябва да се изключи инфекция с човешки имунодефицитен вирус (HIV), хепатитен вирус, цитомегаловирус (CMV) и Epstein-Barr вирус (EBV).

Трансплантация на костен мозък: подготовка на пациента за операция

Всеки тип трансплантация на хематопоетични стволови клетки изисква използването на лекарства, които намаляват имунитета на реципиента, поради което е толкова важно да се изключат всички възможни източници на инфекция и добро общо състояние на пациента преди започване на процедурата.

Квалификацията за трансплантация трябва да включва, inter alia:

• задълбочена оценка на туморния стадий
• извършване на подробни лабораторни изследвания за оценка на функциите на черния дроб и бъбреците
• изследване на ефективността на сърцето и белите дробове
• изключване на инфекции с ХИВ, CMV, EBV и вирус на хепатит

Не трябва да забравяте за последващо посещение при зъболекар, специалист гинеколог и УНГ специалист.

Трансплантация на костен мозък: събиране на клетки за трансплантация

Хематопоетичните стволови клетки могат да бъдат събрани от костен мозък, периферна кръв или кръв от пъпна връв.

Клетките на костния мозък на донора се събират при условията на операционната зала, под обща анестезия.

Процедурата се състои в многократно пробиване на иглата на тазовите кости на донора (точно задната, горната илиачна гръбнака).

Трябва да се вземат около 15-20 ml / kg телесно тегло на реципиента на костния мозък, т.е. около 1-1,5 литра.

Само в това количество материал ще има достатъчно стволови клетки за реконструкция на мозъка на реципиента (над или равно на 2x106 / kg от телесното тегло на реципиента).

Трансплантация на костен мозък: индикации за трансплантация

Показания за трансплантация на хемопоетични стволови клетки в съответствие с препоръките на Европейската група за трансплантация на кръв и костен мозък.

Тумори на хемопоетичната и лимфната система

• остра миелоидна левкемия
• остра лимфобластна левкемия
• миелодиспластични синдроми
• хронична миелоидна левкемия
• спонтанна фиброза на костния мозък
• дифузен голям В-клетъчен лимфом
• Бъркит лимфом
• мантийно-клетъчен лимфом
• фоликуларен лимфом
• хронична лимфоцитна левкемия
• Т-клетъчни лимфоми
• Лимфом на Ходжкин
• множествена миелома

Солидни тумори:

• новообразувания от репродуктивни клетки
• прозрачен клетъчен карцином на бъбреците
• невробластом
• рак на яйчниците

Неракови заболявания:

• апластична анемия
• нощна пароксизмална хемоглобинурия
• Анемия на Фанкони
• Анемия на Blackfan и Diamond
• таласемия майор
• сърповидно-клетъчна анемия
• вродени метаболитни нарушения
• автоимунни заболявания (системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, смесено заболяване на съединителната тъкан)
• множествена склероза
• амилоидоза (амилоидоза)

Най-честите индикации за авто- и алотрансплантация

Индикации за AUTO-HSCT

• остра миелоидна левкемия
• остра лимфобластна левкемия
• миелодиспластични синдроми

Показания за ALLO-HSCT

• плазмен миелом
• неходжкинови лимфоми
• Лимфом на Ходжкин

Трансплантация на костен мозък: курс

I етап - кондициониране

Процедурата по трансплантация на костен мозък започва с въвеждането на интензивна противоракова терапия, която се нарича кондициониране. Целта му е да унищожи не само раковите клетки, но и лимфоцитите на реципиента на костния мозък, което може да доведе до отхвърляне на трансплантацията.

Кондиционирането се състои в прилагане на реципиента на такива високи дози химиотерапевтични средства или комбинирана химиотерапия с лъчева терапия, за да се предизвика необратимо разрушаване на костния мозък. Това е миелоаблативно лечение.

Основните усложнения на тази терапия включват:

• понижаване на имунитета и податливостта към всякакви инфекции
• гадене
• повръщане
• възпаление на стомашно-чревната лигавица
• появата на кървави удари
• косопад

Важно е да информирате пациентите за възможността за слагане на сперматозоиди в банка сперма и замразяване на яйцеклетките, тъй като такова интензивно лечение може да доведе до загуба или значително намаляване на плодовитостта.

II етап - имплантация

Събраните от донора стволови клетки се трансплантират в реципиента чрез централна интравенозна инфузия, т.е. с помощта на пункция в една от централните вени, установени в операционната зала.

Етап III - ранен период след трансфузия

Типична характеристика на ранния пост-трансфузионен период е появата на панцитопения, т.е.намаляване на броя на всички морфотични елементи в кръвта - еритроцити, тромбоцити и левкоцити.

IV етап - регенерация на костния мозък

Трансплантация на костен мозък: усложнения

Присадка срещу гостоприемник (GvHD)

• остър GvHD (aGvHD)

Острата болест на присадката срещу гостоприемника се появява в рамките на 100 дни след трансплантацията. Резултатът е от атака на донорски Т клетки, т.е. клетки на имунната система, срещу тъканите на реципиента.

Острата GvHD болест може да отшуми или да стане хронична. Струва си да се спомене, че това е водещата причина за смъртността след трансплантацията!

Въпреки селекцията на HLA-съвместими донори, може да възникне GvHD и ранно отхвърляне на присадката, защото има много други антигенни детерминанти, кодирани върху други хромозоми, които не са рутинно тествани.

aGVHD е сравнително честа реакция, наблюдавана при около 40-70% от пациентите, така че е важно често да се наблюдава състоянието на пациентите, подложени на процедурата.

Описани са три характерни симптома, типични за ранна GvHD реакция:

• кожни промени, като зачервяване, мехури, генерализирана еритродермия
• чернодробна дисфункция, първоначално наблюдавана само при лабораторни аномалии (повишени нива на алкална фосфатаза и билирубин)
• водниста диария

Предотвратяването на острата реакция на присадка срещу гостоприемник разчита главно на правилния подбор на донора на тъкан в системата HLA.

• хроничен (cGvHD, хроничен GvHD)

Хронична присадка срещу гостоприемник се появява повече от 100 дни след трансплантация на хематопоетични стволови клетки. Среща се при приблизително 33% от реципиентите на алографт от свързани донори, но не се среща при реципиенти с автогенна трансплантация.

Донорните Т клетки са отговорни за развитието на този отговор при реципиентите, тъй като разпознават тъканите на реципиента като чужди и ги унищожават.

Хроничната GvHD болест засяга много органи, симптомите включват промени в кожата и лигавиците, заболявания на окото, черния дроб, белите дробове, както и патологии в стомашно-чревния тракт.

Струва си да се спомене, че смъртността при хронична GvHD е много по-ниска, отколкото при остра GvHD. Прави се разлика между ограничена и генерализирана форма на хроничната болест на присадката срещу гостоприемника.

• Класификация на хроничното заболяване - присадка спрямо реципиент

Присадка срещу левкемия (GvL)

Реакцията на присадката срещу левкемия се наблюдава при получатели на алотрансплантат, т.е. ситуация, при която хематопоетичните стволови клетки идват от свързани или несвързани донори.

Това се дължи на въвеждането в тялото на реципиента на клетки от имунната система на донора, Т лимфоцити и NK клетки, които разпознават и унищожават останалите ракови клетки в тялото на реципиента.

Възпаление на лигавиците

Възпалението на стомашно-чревната лигавица е най-честото усложнение, наблюдавано при пациенти, подложени на трансплантация на костен мозък, причинено от използването на интензивна химиотерапия преди операцията.

Основните симптоми са множество язви в устата, гадене, болезнени коремни спазми и диария. Поради силна болка при преглъщане, от съществено значение е да се започне парентерално хранене.

Тежка панцитопения

Пациентите, подложени на трансплантация на костен мозък, често имат намален брой на всички периферни кръвни клетки, т.е.червени кръвни клетки, левкоцити и тромбоцити. Това може да доведе до появата на:

• тежка, животозастрашаваща анемия, изискваща трансфузия на червените кръвни клетки (концентрирани червени кръвни клетки)
• нарушения на кръвосъсирването, проявяващи се в зависимост от степента на тромбоцитопения: екхимоза, кръвоизлив, кървене от носа или ушите
• тежки бактериални, гъбични или вирусни инфекции, изискващи приложението на антибиотици, противогъбични лекарства или антивирусни лекарства, съответно

Инфекции

Поради намаления имунитет хората след трансплантация на стволови клетки от костен мозък са по-податливи на бактериални и вирусни инфекции, както и на гъбични инфекции. Най-често откриваните патогени при реципиентите включват:

• бактерии: пневмокок, Hemophilus influenzae
• вируси: цитомегаловирус, вируси от групата Херпес
• гъби: Кандида, Aspergillus, Pneumocystis carinii

Отхвърляне на трансплантиран костен мозък

Отхвърлянето на трансплантация на костен мозък е сериозно усложнение, наблюдавано при реципиенти, подложени на алогенна трансплантация, и не се среща при автоложни реципиенти на трансплантация (собствен костен мозък, събран преди интензивно лечение).

Това е ситуация, при която трансплантираните хемопоетични стволови клетки не започват да се размножават и диференцират, т.е.процесът на хематопоеза не започва.

Прогноза на пациенти, подложени на трансплантация

Рецидиви на заболяването са докладвани в литературата много по-често при автоложни реципиенти, отколкото при алотрансплантанти. Това вероятно се дължи на факта, че в случай на собствена трансплантация на костен мозък не е наблюдавана трансплантация срещу левкемия, чието образование е много благоприятно.