Фоликуларният лимфом принадлежи към групата на нискостепенните неходжкинови лимфоми. Обикновено не показва симптоми дълго време. Какво може да показва развитието на фоликуларен лимфом? Как се поставя диагнозата и как се извършва лечението? Каква е прогнозата?
Съдържание
- Фоликуларен лимфом: Честота
- Фоликуларен лимфом: Патогенеза
- Фоликуларен лимфом: Симптоми
- Фоликуларен лимфом: диагностика и диагностика
- Фоликуларен лимфом: Етап
- Международен прогностичен индекс на фоликуларен лимфом
- Фоликуларен лимфом: диференциация
- Фоликуларен лимфом: лечение и неговите странични ефекти
- Фоликуларен лимфом: рецидив
- Фоликуларен лимфом: прогноза
Фоликуларният лимфом (FL) е добре диференцирана неоплазма, принадлежаща към групата на неходжкиновите лимфоми, иначе известни като неходжкинови лимфоми.
Все още не са известни рисковите фактори за развитие на фоликуларен лимфом.
Произлиза от В лимфоцити, които са компонент на лимфната система, създавайки центрове за размножаване на лимфни възли.
Многобройни, неконтролирани деления на неопластични клетки в лимфните възли водят до образуването на тумори, чието идентифициране от пациента често е първият симптом на заболяването и причината да се отиде при личния лекар.
Лимфната тъкан се намира в цялото тяло, така че няма типично място на фоликуларен лимфом, но най-често се наблюдава в лимфните възли на врата, подмишниците и слабините.
Фоликуларният лимфом е нискостепенна неоплазма, обикновено характеризираща се с бавен растеж и добра прогноза, в литературата са докладвани спонтанни ремисии на заболяването.
Характерна особеност на тази неоплазма е нейният дълъг, асимптоматичен ход. Поради тази причина в повечето случаи заболяването се генерализира при диагностициране и засягането на костния мозък се среща при приблизително 60% от пациентите.
Фоликуларен лимфом: Честота
Фоликуларният лимфом е рак, който представлява приблизително 20% от всички лимфоми и приблизително 70% от доброкачествените лимфоми с ниска динамика на развитие и бавна прогресия (така наречените индолентни лимфоми).
По отношение на разпространението това е вторият най-често описван лимфом в Европа, след дифузния голям В-клетъчен лимфом (DLBCL).
Малко по-често се диагностицира при жените, отколкото при мъжете. Почти винаги се среща при възрастни, най-често се наблюдава при хора на средна възраст и възрастни хора, средната възраст е 55-60 години.
Фоликуларен лимфом: Патогенеза
Фоликуларният лимфом е рак на променени В лимфоцити, които се намират в центровете на пролиферация на лимфни възли.
При повечето пациенти цитогенетичната промяна или по-точно t-транслокацията (14, 18) е отговорна за развитието на заболяването, в резултат на което част от хромозома 18 е прехвърлена в хромозома 14.
В резултат на това се получава прекомерно количество антиапоптотичен протеин BCL2, което води до инхибиране на програмирана, физиологична клетъчна смърт и техния патологичен, неконтролиран растеж.
Трябва да се отбележи, че транслокацията t (14,18) може да се случи при някои хора физиологично и самото му откриване не е основа за диагностицирането на фоликуларен лимфом или въвеждането на специализирано лечение.
Фоликуларен лимфом: Симптоми
Симптомите, често срещани при лимфом, включват:
- лимфаденопатия
Увеличаването на лимфните възли на шията и подмишниците е най-честият симптом на рак на лимфната система; уголемени възли имат диаметър повече от 2 см и се усещат от пациента като безболезнени подкожни възли или снопове, над които кожата не е зачервена или възпалена, няма фистули.
Лимфните възли се плъзгат по кожата.
Ситуацията се променя, когато се увеличат по-дълбоките лимфни възли, които не могат да бъдат изследвани през кожните слоеве.
Те могат да прищипят други органи и да предизвикат кашлица, чувство на недостиг на въздух, болки в стомаха, болки в гърба или гърдите и дори затруднено дишане.
Неопластичният процес може да обхване и други органи на лимфната система, като далак, сливици и по-рядко извънлимфни органи, като храносмилателния тракт или кожата.
- напояващо нощно изпотяване
- треска без видима причина над 38 ° C за поне 2 седмици
- неволно отслабване с повече от 10% за не повече от 6 месеца
- умора
- липса на апетит
- анемия
- инфекции, чести настинки и инфекции, които са трудни за лечение и се повтарят
- кървене, екхимоза, кожни промени поради намален брой тромбоцити; често кървене от венците и кървене от носа и повишена предразположеност към натъртване
- спленомегалия или увеличаване на далака
Фоликуларен лимфом: диагностика и диагностика
Признаците и симптомите, съобщени от пациента, могат да бъдат подтикнати от лекаря да подозира фоликуларен лимфом.
За да се диагностицира заболяването, е необходимо да се извършват специализирани образни и лабораторни изследвания, но окончателната диагноза може да бъде поставена само въз основа на хистопатологичното и имунохистохимично изследване на лимфните възли.
Целият лимфен възел се събира за изследване в болнична обстановка, под местна или обща анестезия, след което се транспортира до лабораторията и се оценява от патологичен специалист под микроскоп.
Трябва да се помни, че диагнозата не трябва да се поставя въз основа на BAC изображение (аспирационна биопсия с фина игла) на лимфния възел, тъй като не може да се използва за оценка на структурата на туморната тъкан.
Допуска се само в изключителни ситуации, когато лезиите са на необичайно място и не е възможно да бъдат събрани изцяло за изследване.
В допълнение, след това трябва да се извършат цитогенетични тестове, тестове за имунофенотипиране, както и флуоресцентна in situ хибридизация (FISH), за да се оцени дали има типична t транслокация (14, 18).
Въз основа на вида и броя на клетките, които изграждат лимфния възел, лекарят диагностицира фоликуларен лимфом и го класифицира според хистопатологичния етап: 1, 2, 3А или 3В.
При всеки пациент, диагностициран със заболяването, трябва да се направи следното:
- миелограма и биопсия на костния мозък, за да се потвърди или изключи разпространението на тумора в костния мозък
- периферна кръвна картина с намазка
- биохимични тестове на чернодробна и бъбречна функция
- тестове за активност на лактат дехидрогеназа (LDH)
- концентрации на бета2-микроглобулин, протеинограма
и много други лабораторни и образни тестове. Само след пълна диагностика и определяне на здравословното състояние на пациента е възможно да се започне специализирано лечение.
Фоликуларен лимфом: Етап
След хистопатологичното изследване на лимфния възел и диагнозата фоликуларен лимфом, лекарят трябва да определи стадия на неопластичното заболяване (стадиране). Необходимо е да се установи по-нататъшния план за лечение на пациента.
Системата, която позволява на лекаря да оцени степента на разпространение на фоликуларния лимфом, е международната класификация според Ан Арбър.
Оценяваме броя на заетите групи лимфни възли и други органи на лимфната система, тяхната връзка с диафрагмата, засягане на костния мозък, както и засягането на отдалечени органи.
Допълнителен параметър, който се взема предвид при определяне на тежестта на заболяването, е наличието на общи симптоми на заболяването, като нощно изпотяване, температура над 38 ° C без видима причина за повече от 2 седмици и загуба на тегло с 10% за не повече от 6 месеца.
Когато лекарят установи наличието на горните симптоми, той добавя буквата "В" към римските цифри I до IV, описващи тежестта на заболяването, ако няма общи симптоми, той добавя буквата "А".
Буквата "E" в класификацията на Ann Arbor обозначава фоликуларен лимфом, който има екстранодално местоположение, т.е. заема орган или тъкани, различни от лимфните възли (екстранодални).
Буквата "S" се добавя, когато далакът участва в неопластичния процес.
| Етап на развитие на заболяването | Характеристика |
| И | Участие само на една група лимфни възли или ограничено участие на един орган или извънлимфен сайт (I E) |
| II | Участие на две или повече групи лимфни възли от едната страна на диафрагмата или локално засягане на извънлимфното място с една или повече области на лимфните възли (II Д) |
| III | Участието на лимфните възли от двете страни на диафрагмата може да бъде придружено от извънлимфен сайт (III Д) |
| IV | Дифузно или дифузно засягане на един или повече извънлимфни органи |
| И | Общите симптоми липсват |
| Б. | Налице са общи симптоми |
| С. | Участие в неопластичния процес на далака |
Международен прогностичен индекс на фоликуларен лимфом
Специфичният за фоликуларен лимфом международен прогностичен индекс (FLIPI) се използва за оценка на прогнозата на пациенти с фоликуларен лимфом.
Въз основа на следните 5 параметъра е възможно да се определи рискът от прогресия на заболяването след края на лечението и да се коригира броят на последващите посещения при лекуващия лекар.
FLIPI 1 → обща прогноза за оцеляване
- заемайки повече от 4 възлови места
- възраст на пациента над 60 години
- повишена активност на лактат дехидрогеназа (LDH)
- стадий III или IV болест според Ann Arbor
- концентрация на хемоглобин под 12 g / dL
| РИСК | Брой фактори | Болен | 5-годишна обща преживяемост | 10-годишна обща преживяемост |
| Ниска | 0-1 | 36% | 91% | 71% |
| Непряк | 2 | 37% | 78% | 51% |
| Високо | >=3 | 27% | 53% | 36% |
FLIPI 2 → прогноза за преживяване без прогресия
- лимфни възли с размер над 6 cm
- засягане на костния мозък
- възраст на пациента над 60 години
- бета2-микроглобулин над горната граница на нормата
- концентрация на хемоглобин под 12 g / dL
| РИСК | Брой фактори | Болен | 5-годишна обща преживяемост | 10-годишна обща преживяемост |
| Ниска | 0-1 | 20% | 91% | 80% |
| Непряк | 2 | 53% | 69% | 51% |
| Високо | >=3 | 27% | 51% | 19% |
Фоликуларен лимфом: диференциация
Фоликуларният лимфом трябва да се диференцира от други неопластични заболявания на лимфната система, особено други малки В-клетъчни неходжкинови лимфоми. Особено внимание трябва да се обърне на:
- хронична лимфоцитна левкемия (ХЛЛ)
- мантийно-клетъчен лимфом (MCL)
- лимфом на маргиналната зона на далака В-клетка (SMZL)
- лимфоплазмацитичен лимфом (LPL)
Преди поставяне на окончателна диагноза, гореспоменатите пролиферативни заболявания трябва да бъдат изключени, тъй като те се характеризират с подобни клинични симптоми.
Фоликуларният лимфом не трябва да се диагностицира без хистопатологично изследване на болната тъкан и имунохистохимия.
Фоликуларен лимфом: лечение и неговите странични ефекти
Лечението на фоликуларен лимфом трябва да бъде индивидуално пригодено за всеки пациент, в зависимост от хистопатологичната класификация на лимфома, клиничния стадий на заболяването, възрастта на пациента, здравословното състояние и наличието на съпътстващи заболявания.
Обикновено се провежда в специализирани центрове, където лекарите специалисти подбират пациенти с подходящи режими на лечение.
Основните цели на терапията са:
- инхибиране на растежа на нови ракови клетки
- унищожаване на раковите клетки
- лечение на симптомите на заболяването
- подобряване качеството на живот на пациента
Методи за лечение на фоликуларен лимфом
- НАБЛЮДЕНИЕ
Пациент, който е диагностициран с тумор с ниска маса, но който все още няма симптоми като болка, треска, загуба на тегло или изпотяване през нощта, често ще бъде внимателно наблюдаван без никакво лечение.
Пациентите са под постоянните грижи на лекарите и специализираната терапия започва едва след появата на първите симптоми на заболяването или тяхното прогресиране. Целият процес на само наблюдение на пациента може да отнеме до 10 години.
Има случаи (5-25% от пациентите) на спонтанна регресия на фоликуларен лимфом с нисък стадий и ниско туморно бреме.
Страничните ефекти на този метод на лечение включват нарастващия стрес на пациента, свързан с липсата на приложение на лекарства и изчакването.
Много е важно лекарят да разговаря с пациента, по време на който пациентът има време и възможност да зададе всякакви въпроси, които го притесняват относно заболяването и терапията.
- РАДИОТЕРАПИЯ
Лъчетерапията е метод за лечение, който използва лъчение за потискане на растежа и унищожаването на раковите клетки.
При лечението на фоликуларен лимфом най-често се използва радикална лъчетерапия на първоначално засегнатите области.
Това е техника, при която лъч радиация се генерира от специално устройство, поставено на разстояние от тъканите и насочено към областта на тялото, където се намира туморът.
Съвременните устройства позволяват прецизно насочване на лъча лъчи към засегнатата област, което дава възможност за защита на здрави съседни тъкани.
Страничните ефекти на тази терапия включват симптоми, свързани с облъчването на органи, засегнати от пролиферативен процес или съседни на тях, които не могат да бъдат защитени от радиация.
Кожата може да стане суха, отпусната и по-пигментирана, а на нейната повърхност често се появяват телеангиектазии, т.е. съдови паяци.
Много редки усложнения при лечението включват развитието на вторичен тумор в облъчените тъкани. Това трябва да се има предвид при вземането на решение за този метод на лечение.
- ХИМОТЕРАПИЯ
Химиотерапията е метод на лечение, състоящ се в прилагане на пациенти на специализирани лекарства, т.нар цитостатици, предназначени да унищожават, инхибират растежа и блокират разделянето на раковите клетки.
Лекарствата се прилагат по интравенозен, орален или интратекален път, когато туморът се е разпространил в централната нервна система и е необходима химиотерапия в цереброспиналната течност.
Лекарят специалист решава начина на приложение, вида и графика на химиотерапията, която пациентът ще получи.
Мултимедикаментозната терапия е режим на лечение, при който се използват едновременно няколко химиотерапевтични средства.
Страничните ефекти на химиотерапията включват анемия, неразположение, главоболие, гадене и повръщане, повишена температура, грипоподобни симптоми, язви в устата и гърлото, временна слабост или загуба на коса, кожни промени, диария, запек, менструални проблеми и проблеми като с уриниране и дори промяна в цвета му.
Появата на странични ефекти и тяхната интензивност зависи индивидуално от организма на всеки пациент, използваната терапия, режима на лечение и комбинацията от лекарства. Страничните ефекти се появяват по-често при терапия с много лекарства, отколкото при монотерапия.
- ОСНОВНИ СХЕМИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ЛАММАРИЯ Лимфом
Схемите на лечение с използване на няколко химиотерапевтични средства се определят в зависимост от клиничното развитие на тумора съгласно класификацията на Ann Arbor и прогностичния индекс FLIPI.
Терапията обикновено се състои от 2-4 или 6-8 цикъла химиотерапия, прилагани на всеки 3-4 седмици.
- CVP (циклофосфамид, винкристин, преднизон)
- R-CVP (ритуксимаб, циклофосфамид, винкристин, преднизон)
- CHVP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизон)
- R-CVP (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизон)
- ИМУНОТЕРАПИЯ
Радиоимунотерапия, т.е.лечение с моноклонално антитяло, към което е прикрепено радиоактивно вещество.
Това е специализирано лекарство, което след разпознаване на антигени върху раковите клетки освобождава радиоактивно вещество и по този начин унищожава раковите клетки.
Антителата, използвани при лечението на фоликуларен лимфом, са ритуксимаб, както и радиомаркирани антитела като 90Y-ибритумомаб тиуксетан и натриев йодид-131 тоситумомаб.
- ОПЕРАЦИЯ
Туморите на лимфната система рядко покриват една област от тялото, така че хирургичното лечение се случва в изключителни ситуации, не е типичен метод за лечение на лимфоми, а солидни тумори.
- ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА СТЕМЕЛНИ КЛЕТКИ
Трансплантацията на стволови клетки е метод на лечение с много странични ефекти и поради това не се използва рутинно. Състои се от събиране на собствените стволови клетки на пациента (автотрансплантация, автотрансплантация) или от специално подбран донор (алографт, алогенна трансплантация) и имплантирането им обратно след приключване на химиотерапията с високи дози, която е предназначена да унищожи раковите клетки. Стволовите клетки се въвеждат в тялото на пациента чрез интравенозна инфузия.
- НАБЛЮДЕНИЕ СЛЕД ЛЕЧЕНИЕ
Пациент, подложен на лечение с фоликуларен лимфом, трябва да поддържа постоянен контакт с лекуващия хематолог и да докладва за планираните последващи посещения.
Медицинската история на пациента и физическият преглед, както и лабораторните изследвания трябва да се извършват на всеки 3-6 месеца след завършване на терапията и след това на 1 година или по-често, когато лекарят на пациента сметне за необходимо.
Образни тестове, като компютърна томография, не трябва да се извършват при всяко медицинско посещение поради високите дози вредни рентгенови лъчи.
Достатъчно е, ако те се поръчват на всеки 6 месеца през първите 2 години, а след това веднъж годишно.
Честите медицински прегледи и задълбочената диагностика на пациентите позволяват ранното откриване на рецидив на заболяването и повторното започване на лечението.
Фоликуларен лимфом: рецидив
Рецидивиращата болест означава, че раковите клетки се връщат обратно в тялото ви.
За да се определи дали фоликуларният лимфом е станал агресивен, лимфният възел трябва да бъде възстановен за хистопатологично изследване.
Схемата на лечение на пациент с рецидивираща неопластична болест до голяма степен зависи от здравословното му състояние и ефективността на предишните методи на лечение.
Най-често срещаните лечения за рецидивиращи заболявания включват имунохимиотерапия, монотерапия с ритуксимаб и химиотерапия с високи дози с трансплантация на собствени стволови клетки на пациента.
Важно е да запомните да провеждате образни тестове по време на лечението и да оценявате отговора на лечението с помощта на компютърна томография, магнитен резонанс (MRI) или позитронно-емисионна томография (PET).
PET сканирането е специализирана образна техника, която използва лъчение, произведено в тъканите на пациента с болни заболявания, след предварително интравенозно приложение на радиофармацевтик.
Най-често срещаната е 18F флуородеоксиглюкоза (FDG), която съдържа радиоактивния изотоп на флуора.
Поради факта, че метаболизмът на белязаната глюкоза в неопластичните тъкани е идентичен с този на нормалната глюкоза и много по-интензивен, отколкото в здравите тъкани, е възможно да се локализират областите в тялото на пациента, където протича неопластичният процес.
Фоликуларен лимфом: прогноза
Фоликуларният лимфом е бавно прогресираща, нискостепенна, лимфна неоплазма, обикновено с добра прогноза.
Характерната му характеристика е много години, разбира се, пациентът може да живее около 10 години без лечение, когато лимфомът не причинява никакви симптоми и се диагностицира на ранен етап от клиничното развитие.
При 15% от пациентите прогресията на заболяването настъпва много бързо, от диагнозата рак до смъртта преминават само около 2 години.
Международният прогнозатор на фоликуларен лимфом FLIPI1 и FLIPI2 се използва за оценка на прогнозата на пациенти с фоликуларен лимфом, обсъдени по-подробно по-горе.
